Vu sur l’excellent blog DE LA MEDECINE GENERALE, seulement de la médecine générale un très bon article sur la différence d’efficacité d’un produit constaté lors d’un essai clinique avec celui constaté dans la vie réelle.
L’auteur prend pour comparaison l’efficacité d’un produit nommé Spironolactone et utilisé lors insuffisance cardiaque sévère. L’étude RALES1, publiée en 1999, donnait une réduction relative de 30 % sur deux ans, soit une réduction en pourcentage absolu de 10 % (5 % par ans). Je vous cite la conclusion dithyrambique de l’étude : Le blocage des récepteurs de l’aldostérone par la spironolactone, en plus du traitement standard, réduit considérablement le risque de morbidité et de décès chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère.
Dont acte.
Le problème étant qu’une étude prospective publié en 20042 démontre exactement le contraire…
Suite à la publication de l’étude RALES, les prescriptions de spironolactone ont explosées, mais en même temps les hospitalisations pour hyperkaliémie3 sont passées de 2,4 à 11 pour 1 000 patients et la mortalité associée est passée dans le même temps de 0,3 à 2 pour 1 000 patients. En outre, la publication de RALES n’a pas été associée à une diminution significative des taux de réadmission pour insuffisance cardiaque et des taux de décès.
Mais que c’est-il passé ? Pourquoi tant de haine ?
Comme je l’ai plusieurs fois expliqué dans mon blog ainsi que pour la plupart des essais cliniques que j’ai analysés4, une sélection rigoureuse des patients est effectué en avant-première (critères d’âge, sexe, maladies antérieures, etc.), sont ensuite écartés les patients dont les antécédents médicaux ou l’état de santé peut poser problème.
Ensuite, pour beaucoup d’essais, les labos effectuent une phase qu’ils appellent « run-in ». C’est-à-dire que pendant une certaine durée (généralement 1 mois), on administre à tous les patients le produit (dans le cas qui nous concerne, des statines) ; peu importe la branche dans laquelle les patients seront affectés ultérieurement (traitement ou placebo). À l’issue de cette phase de « run-in », sont écartés tous ceux qui réagissent peu ou mal au produit (baisse de cholestérol insuffisante, effets secondaires, etc.). Selon l’expression consacrée : seuls les meilleurs survivent !
Ne restent finalement que ceux dont on peut penser, à priori, qu’ils ne poseront peu ou pas de problèmes.
Il y a aussi l’utilisation des critères multiples, du genre le critère principal comprend les décès cardiovasculaires ou toutes causes, les maladies de cause cardiovasculaires ou non, les AVC mortels ou non, les revascularisations, les corps aux pieds… Bref, plus on multiplie le nombre de critères, plus on maximise l’efficacité. N’oublions pas l’utilisation abusives des pourcentages relatifs qui, à partir d’un résultat en pourcentage absolu plus que modeste, arrivent à tromper tout le monde en affichant des pourcentages d’efficacité indécents (mais surtout trompeurs…).
C’est artificiel, mais efficace pour grossir artificiellement les résultats et ç’est une pratique qui se répand de plus en plus.
Que voulez-vous, lorsqu’un labo effectue un essai clinique, c’est dans le but que son produit obtienne une AMM, et soit donc reconnu comme efficace. Donc tous les moyens sont bons afin de présenter les résultats sous leurs meilleurs jours.
Par contre, dans la vie réelle, on administre le produit sans se poser la moindre question, que les personnes soient jeunes, vieux, affaiblies, intolérantes au produit… Ce qui, hélas, n’est pas sans conséquence ! Il n’y a qu’à constater l’augmentation des hospitalisations pour blessures graves suite à une chute ou d’insuffisance rénale aiguë chez les personnes âgées s’étant vu prescrire un antihypertenseur (voire parfois deux…) par rapport à ceux n’en recevant pas5.
Le but non avoué des labos n’est pas de vous guérir, mais de vous soigner en vous faisant prescrire un ou des médicaments le plus longtemps possible.
La dure loi du business…
1 NEJM : The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients with Severe Heart Failure
2 PubMed : Rates of hyperkalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study
3 Wikipedia : Hyperkaliémie
4 Maladies cardiovasculaires, cholestérol et statines : Essais cliniques des statines
5 Minerva : Doit-on s’attendre à un plus grand nombre d’effets indésirables après l’instauration de médicaments antihypertenseurs chez des personnes âgées nécessitant des soins complexes ?